高額な医療費が見込まれるとき
医療機関等の窓口でのお支払いが高額となる場合、支払い後に申請いただくことにより1か月（1日から月末まで）に支払う医療費の自己負担額の上限（自己負担限度額）を超えた額が払い戻されます（高額療養費制度）。
しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
医療機関窓口での1か月のお支払いが最初から自己負担限度額までとなる方法があります。
- （※）保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
また、同月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費制度の申請が必要となることがあります。
保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外です。
マイナ保険証の利用が便利です！
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。
- ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
- ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。
詳しくはこちらをご参照ください。
マイナ保険証で資格確認を受けることができない方で医療費が高額になる場合
医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
（入院のほか、外来診療についても利用可能）
事前の申請が必要です
「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
こんなことにご注意ください
70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要となりますので、ご注意ください。
- マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額適用認定証情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
健康保険制度解説動画「医療費が高額になったら」
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
支給される額
| 自己負担 3割 | |
|---|---|
| 自己負担限度額 | 自己負担限度額を超えた額は 高額療養費として支給 |
自己負担限度額
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 25万2,600円＋（医療費-84万2,000円）×1％ |
| イ | 53万～79万円 | 16万7,400円＋（医療費-55万8,000円）×1％ |
| ウ | 28万～50万円 | 8万100円＋（医療費-26万7,000円）×1％ |
| エ | 26万円以下 | 5万7,600円 |
- ※入院時の食事代や居住費・ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
- ※70歳以上の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
- ※低所得の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。
高額療養費の計算方法
【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）
| 医療費総額 100万円 | |
|---|---|
| 自己負担 3割 30万円 |
保険給付 7割 70万円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
8万100円＋(100万円-26万7,000円)×1％
＝8万7,430円
21万2,570円
当健康保険組合はさらに付加給付を支給
67,430円
20,000円
- ※1：一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金、訪問看護療養費付加金
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。
高額医療費に該当した場合、高額療養費の支給1件につき、定額（2万円）の一部負担還元金を支給します。ただし、他制度により医療費の助成を受ける、または受けられる場合、自己負担の限度額からその助成額を控除したものが2万円以下のときは支給しません。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 14万100円 |
| イ | 53万～79万円 | 9万3,000円 |
| ウ | 28万～50万円 | 4万4,400円 |
| エ | 26万円以下 | 4万4,400円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
- ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。
自己負担限度額
| 区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 212万円 | |
| 標準報酬月額53万～79万円 | 141万円 | |
| 標準報酬月額28万～50万円 | 67万円 | |
| 標準報酬月額26万円以下 | 60万円 | 56万円 |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
こんなことにご注意ください
健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。