出産したとき

• 出産育児一時金内払金支払依頼書
• 記入例

【添付書類】

• ① 医療機関等から交付された合意文書（写し）
  直接支払制度に係る代理契約を医療機関等と締結している旨および申請先となる当組合名が記載されているもの
• ② 出産費用の領収・明細書（写し）
  • 出産日、出産児数、出産費用の内訳、医療機関等が当組合に請求する専用請求書の内容と相違ない旨が記載されているもの
  • 産科医療補償制度対象出産の場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です」の文言が印字やスタンプ等により明記されているもの
• ③ 死産で、領収・明細書に「死産年月日」および「妊娠経過期間」が記載されていない場合
  死産証書（死胎検案書）等（写し）

• 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
  • ※受取代理人となる医療機関等による記名・押印その他必要事項が記載されているもの

• 出産育児一時金支給申請書
• 記入例
• 同意書（海外で出産した場合）

【添付書類（国内で出産した場合）】

• ① 医療機関等から交付された合意文書（写し）
  直接支払制度に係る代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当組合名が記載されているもの
• ② 出産費用の領収・明細書（写し）
  • 注：産科医療補償制度対象分娩の場合は、その旨が「産科医療補償制度の対象分娩です」の文言の印字やスタンプの押印により明記されているもの
• ③ 生産で、申請書に医師等・市町村長の証明が受けられない場合
  戸籍謄本（原本）、出生児の戸籍抄本（原本）　等
• ④ 死産で、申請書に医師・助産師の証明が受けられない場合
  死産証書（死胎検案書）（写し）　等

【添付書類（海外で出産した場合）】

• ① 出産に関する証明書（原本）
  • ＊出生証明書等の公的に出生を確認できる書類または医療機関や医師等が発行した出生に関する証明書（死産の場合は、死産に関する証明書等）
• ② 上記①の翻訳書（原本）
  • ＊翻訳者の住所、氏名、電話番号をご記入ください。
  • ※出生届を日本国内に提出する方は、上記①②に代えて申請書の証明欄に市区町村長の証明を受けるか、戸籍謄本（原本）または出生児の戸籍抄本（原本）でも結構です。
• ③ 海外に渡航した事実が確認できる書類（写し）
  • ※航空券（電子航空券を含む）、パスポートまたは査証（ビザ）等の写しをご添付ください。海外赴任の場合は、辞令等の写しでも結構です。
• ④ 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書（原本）
  • ※同意書は出産した方がご記入ください。