高額な医療費が見込まれるとき

マイナ保険証の利用が便利です！

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。
※同月に入院、外来や保険薬局など複数の受診がある場合、事後に高額療養費の申請手続きが必要となることがあります。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます
• 医療機関窓口での限度額以上の一時支払いの手続きが不要になります。

マイナ保険証で資格確認を受けることができない方で医療費が高額になる場合

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
（入院のほか、外来診療についても利用可能）

※限度額適用認定証の解説

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、申請により、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

自己負担額の合算方法

高額療養費の計算をするには、1カ月の自己負担額を以下の条件に応じ分類します。
①受診者ごと
②医療機関ごと（院外処方箋の調剤は、その処方箋を発行した医療機関の自己負担額と合算します）
③入院ごと、外来ごと
④医科ごと、歯科ごと（同一医療機関でも、医科と歯科・口腔外科は別の医療機関として扱います）

70歳未満の場合、分類後の金額が1件につき21,000円以上のものが、合算高額療養費の計算対象となります。対象件数1カ月の合計金額が自己負担限度額を超えた場合に、合算高額療養費に該当します。

※月をまたいで入院、通院した場合、月ごとの自己負担額で分類します。
※保険外診療の費用や入院中の食事代、診断書代等は自己負担額の対象外です。
※先進医療は健康保険が適用されないため、高額療養費制度の対象外です。
※70歳以上75歳未満の方は、21,000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

合算高額療養費に該当する場合

次の場合は、申請手続きにより、自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として当健康保険組合から支給されます。
・1カ月に複数の医療機関で限度額の自己負担をした場合（同月内で入院が複数件ある、入院と外来でそれぞれ限度額まで自己負担をした場合等）
・1カ月に同一世帯内で複数の限度額の自己負担をした場合（被保険者と被扶養者がそれぞれ入院した場合等）
・1カ月1件ごとは限度額に満たないが、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合
・1カ月に限度額までの自己負担と、限度額に満たないが、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担がある場合

※申請手続きを行っていただくと、「合算高額療養費」と「付加給付」が同時に支給されます。
※市区町村等の医療費助成を受ける、または受けられる方で、助成後の自己負担額が20.001円未満の月は、上記条件に当てはまっても「合算高額療養費」、「付加給付」の対象とならない場合があります。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。