申請書一覧

• 被保険者資格取得届事務担当者の方が入社等で被保険者の資格取得をするときにご利用ください。
• 被保険者資格取得届事務担当者の方が入社等で被保険者の資格取得をするときにご利用ください。
• 記入例
• 解説動画
• 届書にマイナンバーを記入いただいた方へ（リーフレット）
• 届書にマイナンバーを記入いただけていない方へ（リーフレット）

• 被保険者資格喪失届事務担当者の方が退職等で被保険者の資格喪失するときにご利用ください。
• 被保険者資格喪失届事務担当者の方が退職等で被保険者の資格喪失するときにご利用ください。
• 記入例
• 解説動画

• 被保険者報酬月額算定基礎届事務担当者の方が被保険者の標準報酬月額の決定をするときにご利用ください。
• 被保険者報酬月額算定基礎届事務担当者の方が被保険者の標準報酬月額の決定をするときにご利用ください。
• 記入例
• 解説動画

• 被保険者報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者の標準報酬月額の改定をするときにご利用ください。
• 被保険者報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者の標準報酬月額の改定をするときにご利用ください。
• 記入例
• 解説動画

• 被保険者賞与支払届事務担当者の方が被保険者の賞与の支給があったときにご利用ください。
• 被保険者賞与支払届事務担当者の方が被保険者の賞与の支給があったときにご利用ください。
• 記入例
• 賞与不支給報告書事務担当者の方が組合に報告している賞与予定月に賞与の支給を行わなかったときや賞与予定月を変更するときにご利用ください。
• 賞与不支給報告書事務担当者の方が組合に報告している賞与予定月に賞与の支給を行わなかったときや賞与予定月を変更するときにご利用ください。
• 解説動画

• 育児休業等終了時報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者が育児休業から復帰し、時短勤務等になったことで報酬が変わったときにご利用ください。
• 育児休業等終了時報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者が育児休業から復帰し、時短勤務等になったことで報酬が変わったときにご利用ください。
• 記入例

• 産前産後休業等終了時報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者が産前産後休業から復帰し、時短勤務等になったことで報酬が変わったときにご利用ください。
• 産前産後休業等終了時報酬月額変更届事務担当者の方が被保険者が産前産後休業から復帰し、時短勤務等になったことで報酬が変わったときにご利用ください。
• 記入例

• 健康保険被扶養者（異動）届（正・副）被保険者の方が家族を被扶養者にするときや、被扶養者から外すときにご利用ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じて正本を副本を一緒にご提出ください。 「変更」はこちら（PDF）から手書きで提出してください。
• 健康保険被扶養者（異動）届（正・副）被保険者の方が家族を被扶養者にするときや、被扶養者から外すときにご利用ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じて正本を副本を一緒にご提出ください。
• 記入例（追加用）
• 記入例（削除用）
• ※健康保険被扶養者（異動）届は必ず（正）（副）のご提出をお願いします。
  ※扶養追加時の申請の際には必ず申請書№ 109【扶養関係現況書】を添付してください。
• 届書にマイナンバーを記入いただいた方へ（リーフレット）
• 届書にマイナンバーを記入いただけていない方へ（リーフレット）

• ※申請書№108【健康保険被扶養者（異動）届（追加）】の申請の際には必ずこちらを添付してください。
  扶養関係現況書扶養を追加するときは必ずご提出ください。
• 扶養関係現況書扶養を追加するときは必ずご提出ください。
• 記入例
• 海外在住扶養認定用　現況申立書

• 無職無収入証明書【被扶養者追加申請用】被保険者の方が無職無収入のご家族を被扶養者にするときにご利用ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください。
• 無職無収入証明書【検認用】被扶養者資格確認（検認）のときに無職無収入を証明する書類としてご利用ください。

• 労働状況証明（申告）書被保険者の方がパート・アルバイトをされているご家族を被扶養者にするときにご利用ください。なお、雇用契約書の写しがあれば、こちらの書類は不要です。また、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください。
• 記入例
• 「一時的な収入変動」に係る事業主証明新たに被扶養者を追加する際など、一時的に収入に変動があったときの証明書類として、パート・アルバイト先の事業主に記載していただき提出してください。

• 健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書被保険者や被扶養者の方が被保険者証の再交付を希望するときにご利用ください。紛失のときには「滅失届」、き損のときには「被保険者証」を併せてご提出ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書被保険者や被扶養者の方が被保険者証の再交付を希望するときにご利用ください。紛失のときには「滅失届」、き損のときには「被保険者証」を併せてご提出ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 記入例

• 健康保険被保険者証滅失届被保険者の方が被保険者証の再交付を希望するときや退職時に保険証を紛失しているときにご利用ください。なお、再交付を希望する際は「【112】被保険者証滅失・き損再交付申請書」を、退職時は資格喪失届を併せてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 健康保険被保険者証滅失届被保険者の方が被保険者証の再交付を希望するときや退職時に保険証を紛失しているときにご利用ください。なお、再交付を希望する際は「【112】被保険者証滅失・き損再交付申請書」を、退職時は資格喪失届を併せてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 記入例

• 健康保険被保険者証回収不能届事務担当者の方が被保険者の資格喪失届を提出する際に被保険者証の回収ができないときにご利用下さい。
• 健康保険被保険者証回収不能届事務担当者の方が被保険者の資格喪失届を提出する際に被保険者証の回収ができないときにご利用下さい。
• 記入例

• 健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書被保険者や被扶養者の方が高齢受給者証の再交付を希望するときにご利用ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書被保険者や被扶養者の方が高齢受給者証の再交付を希望するときにご利用ください。なお、この届出は必ず事務担当者の方を通じてご提出ください（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 記入例

• 健康保険高齢受給者証滅失・き損回収不能書事務担当者の方が資格喪失届を提出する際に高齢受給者証の回収ができないときにご利用下さい（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 健康保険高齢受給者証滅失・き損回収不能書事務担当者の方が資格喪失届を提出する際に高齢受給者証の回収ができないときにご利用下さい（任意継続の方は直接ご提出ください）。
• 記入例

• 被保険者区分変更届事務担当者の方が被保険者が短時間労働者であるかないかの区分に変更があったときにご利用下さい。
• 被保険者区分変更届事務担当者の方が被保険者が短時間労働者であるかないかの区分に変更があったときにご利用下さい。
• 記入例

【住民票】
• 被保険者・被扶養者住所届（住民票住所）事務担当者の方が被保険者・被扶養者の住民票住所を変更するときにご利用ください。
• 被保険者・被扶養者住所届（住民票住所）事務担当者の方が被保険者・被扶養者の住民票住所を変更するときにご利用ください。
• 記入例
【居所】
• 被保険者住所届（居住住所）事務担当者の方が被保険者への送付物の住所を変更するときにご利用ください。
• 被保険者住所届（居住住所）事務担当者の方が被保険者への送付物の住所を変更するときにご利用ください。
• 記入例

• 被保険者氏名変更（訂正）届事務担当者・任意継続被保険者の方が被保険者の氏名が変更（訂正）となったときにご利用ください。
• 被保険者氏名変更（訂正）届事務担当者・任意継続被保険者の方が被保険者の氏名が変更（訂正）となったときにご利用ください。

• 被保険者生年月日訂正届事務担当者・任意継続被保険者の方が被保険者の生年月日を訂正するときにご利用ください。
• 被保険者生年月日訂正届事務担当者・任意継続被保険者の方が被保険者の生年月日を訂正するときにご利用ください。

• 介護保険（適用・適用除外）届事務担当者の方が被保険者や被扶養者が介護保険適用除外事由に該当または該当しなくなったときにご利用ください。
• 介護保険（適用・適用除外）届事務担当者の方が被保険者や被扶養者が介護保険適用除外事由に該当または該当しなくなったときにご利用ください。
• 記入例

• １．各種証明願書（選択用）被保険者の方が国民健康保険加入等で組合での資格証明が必要なときやその他証明書が必要なときにご利用ください。
• １．各種証明願書（選択用）被保険者の方が国民健康保険加入等で組合での資格証明が必要なときやその他証明書が必要なときにご利用ください。
• ２．各種証明願書（白紙）被保険者の方が国民健康保険加入等で組合での資格証明が必要なときやその他証明書が必要なときにご利用ください。
• ※証明願書については原則、被保険者又は被扶養者からの申請となります。
  適用関係の証明につき、受取委任を受ければ同じ事業所の方の申請も可能です。

• 任意継続被保険者資格取得申請書被保険者の方が勤務先事業所を退職後、任意継続をするときにご利用ください。なお、退職後20日以内の申請が必要です。
• 任意継続被保険者資格取得申請書被保険者の方が勤務先事業所を退職後、任意継続をするときにご利用ください。なお、退職後20日以内の申請が必要です。
• 記入例
• ※令和5年4月より申請書が変わりました。

【住民票】
• 被保険者・被扶養者住所届（住民票住所）任意継続被保険者用任意継続の方が住民票住所を変更するときにご利用ください。
• 被保険者・被扶養者住所届（住民票住所）任意継続被保険者用任意継続の方が住民票住所を変更するときにご利用ください。
• 記入例
【居所】
• 被保険者住所届（居住住所）任意継続被保険者用任意継続の方が送付先の住所を変更するときにご利用ください。
• 被保険者住所届（居住住所）任意継続被保険者用任意継続の方が送付先の住所を変更するときにご利用ください。
• 記入例

• 資格喪失申出書兼保険料還付請求書（任意継続被保険者用）任意継続被保険者の方が就職等により新しい健康保険に加入したため任意継続をやめるときや国民健康保険等に加入するために当組合を任意脱退するときにご利用ください。
• 記入例

• 喪失証明願書（任意継続被保険者用）任意継続被保険者の方が国民健康保険等の加入のため資格喪失証明が必要なときにご利用ください。

• 保険料納付証明願書（任意継続被保険者用）任意継続被保険者の方が確定申告等のため保険料の納付証明書が必要なときにご利用ください。

保険料納付遅延理由書兼資格再取得申立書任意継続被保険者の方が保険料を納付期限までに納付できず、資格喪失または取消になった場合に再度資格取得を希望するときにご利用ください。なお、この申立書を送付する際は事前に業務部　適用課（03-3834-7213）までご連絡ください。

• 育児休業等取得者申出書事務担当者の方が被保険者が育児休業を取得し保険料免除を受けるときにご利用ください。
• 育児休業等取得者申出書事務担当者の方が被保険者が育児休業を取得し保険料免除を受けるときにご利用ください。
• 記入例

• 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届事務担当者の方が被保険者が産前産後休業を取得し保険料免除を受けるときにご利用ください。
• 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届事務担当者の方が被保険者が産前産後休業を取得し保険料免除を受けるときにご利用ください。
• 記入例

• 個人番号登録・変更届事務担当者の方が被保険者、被扶養者の個人番号を提出するときまたは変更するときにご利用ください。
• 個人番号登録・変更届事務担当者の方が被保険者、被扶養者の個人番号を提出するときまたは変更するときにご利用ください。

• 個人番号登録届[連記用]事務担当者の方が複数の被保険者、被扶養者の個人番号を提出するときにご利用ください。
• 個人番号登録・変更届[連記用]事務担当者の方が複数の被保険者、被扶養者の個人番号を提出するときにご利用ください。

• 事業所関係変更（訂正）届（処理票）事務担当者の方が事業主や事業主代理人に変更等があったときにご利用ください。
• 事業所関係変更（訂正）届（処理票）事務担当者の方が事業主や事業主代理人に変更等があったときにご利用ください。

• 適用事業所全喪届事務担当者の方が事業所が合併や閉鎖、解散などにより全喪するときにご利用ください。この届書を提出するときには必ず事前に適用課（℡03-3834-7213）までご連絡ください。
• 適用事業所全喪届事務担当者の方が事業所が合併や閉鎖、解散などにより全喪するときにご利用ください。この届書を提出するときには必ず事前に適用課（℡03-3834-7213）までご連絡ください。

• 名称所在地変更（訂正）届（管轄内・外）事務担当者の方が事業所の名称や所在地に変更があったときにご利用ください。
• 名称所在地変更（訂正）届（管轄内・外）事務担当者の方が事業所の名称や所在地に変更があったときにご利用ください。

• 特定適用事業所　該当／不該当届事務担当者の方が事業所が労使合意により任意特定適用事業所となるときにご利用ください。
• 特定適用事業所　該当／不該当届事務担当者の方が事業所が労使合意により任意特定適用事業所となるときにご利用ください。

• 社会保険事務委託証明書（甲乙）事務担当者の方が事業所で社会保険労務士に業務委託するときや委託先を変更するときにご利用ください。
• 社会保険事務委託証明書（甲乙）事務担当者の方が事業所で社会保険労務士に業務委託するときや委託先を変更するときにご利用ください。

• 社会保険事務委託証明書（甲乙丙）事務担当者の方が事業所で複数の社会保険労務士に業務委託するときや委託先を変更するときにご利用ください。
• 社会保険事務委託証明書（甲乙丙）事務担当者の方が事業所で複数の社会保険労務士に業務委託するときや委託先を変更するときにご利用ください。

• 電子申請に係る事業主の代理人選任届事務担当者の方が事業主に代わり申請するときにご利用ください。
• 電子申請に係る事業主の代理人選任届事務担当者の方が事業主に代わり申請するときにご利用ください。

• 所属選択・二以上事業所勤務届被保険者の方が複数事業所に勤務し、他社でも被保険者資格を取得したときにご利用ください。
• 所属選択・二以上事業所勤務届被保険者の方が複数事業所に勤務し、他社でも被保険者資格を取得したときにご利用ください。
  ※こちらの申請をする場合は申請書№142【事業所・健保組合等の連絡先届】を添付してください。

• 事業所・健保組合等の連絡先届（二以上事業所勤務者用）被保険者の方が二以上事業所勤務者になったときにご利用ください。上記、【141】所属選択・二以上事業所勤務届と併せてご提出ください。
• 事業所・健保組合等の連絡先届（二以上事業所勤務者用）被保険者の方が二以上事業所勤務者になったときにご利用ください。上記、【141】所属選択・二以上事業所勤務届と併せてご提出ください。
  ※選択事業所・非選択事業所、それぞれの事業所ごとに1枚づつ作成してご提出ください。

• 適用関係届出の回答書事務担当者の方が事業所の法人番号や賞与支払届の提出方法に変更があったときにご利用ください。

• 適用関係通知書等再交付依頼書事務担当者の方が決定通知書の再発行が必要なときにご利用ください。

• 療養費支給申請書　立替払被保険者または被扶養者の方が自費で受診されたときにご利用ください。
• 療養費支給申請書　立替払　記入例
• 療養費支給申請書　治療用装具被保険者または被扶養者の方が治療用装具等を作成されたときにご利用ください。
• 療養費支給申請書　治療用装具　記入例
• 療養費支給申請書　海外被保険者または被扶養者の方が海外にて療養されたときにご利用ください。
• 療養費支給申請書　海外　記入例
• 療養費支給申請書　はり・灸被保険者または被扶養者の方がはり・きゅうにかかられたときにご利用ください。
• 療養費支給申請書　はり・灸　記入例
• 療養費支給申請書　あんま・マッサージ被保険者または被扶養者の方があんま・マッサージにかかられたときにご利用ください。
• 療養費支給申請書　あんま・マッサージ　記入例

参考リンク

• 療養費について（解説）

• 傷病手当金支給申請書（在職者用）被保険者が業務外の病気やケガの療養のために４日以上仕事を休み、給与の支給がないもしくは給与が給付額よりも低い額のときにご利用ください。
• 記入例（在職者用）
• 傷病手当金支給申請書（退職者用）退職日まで継続した被保険者期間が1年以上あり（任意継続被保険者、共済組合、国保を除く）、退職時に傷病手当金の受給資格があり、退職後も同じ傷病で労務不能の方がご利用ください。
• 記入例（退職者用）
• 健康保険等加入状況の申告兼同意書被保険者が資格取得日より１年以内に傷病手当金を請求するときにご利用ください。
  ※初めて申請するときのみ

参考リンク

• 新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置付け変更後の傷病手当金の取扱いについて

• 出産手当金支給申請書被保険者が出産のために仕事を休み、給与の支給がないもしくは給与が給付額よりも低い額のときにご利用ください。
• 記入例

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。

• 高額療養費・付加金支給申請書被保険者または被扶養者の方の医療費が自己負担限度額を超える負担があるときにご利用ください。
• 記入例

参考リンク

• 高額療養費について（解説）

• 出産育児一時金内払金支払依頼書被保険者または被扶養者が「直接支払制度」を利用して出産し、出産費用が出産育児一時金の支給額を超えなかったため差額を申請するときにご利用ください。
• 記入例
• 健康保険等加入状況の申告 次のいずれかに該当する場合にご利用ください。
  ①被保険者だった方が退職後（資格喪失後）６か月以内に出産し、被保険者出産育児一時金を申請する場合
  ②当健保組合の被扶養者として加入後６か月以内に出産し、家族出産育児一時金を申請する場合

• 出産育児一時金支給申請書被保険者または被扶養者が「直接支払制度」もしくは「受取代理制度」を利用せずに出産したとき、または海外で出産したときにご利用ください　
• 記入例
• 健康保険等加入状況の申告 次のいずれかに該当する場合にご利用ください。
  ①被保険者だった方が退職後（資格喪失後）６か月以内に出産し、被保険者出産育児一時金を申請する場合
  ②当健保組合の被扶養者として加入後６か月以内に出産し、家族出産育児一時金を申請する場合
• 同意書（海外で出産した場合）被保険者または被扶養者が海外で出産したときにご利用ください　※出産した方が記入

• 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

• 埋葬料（費）支給申請書被保険者または被扶養者が業務外の事由により死亡したときにご利用ください。
• 記入例

• 移送費支給申請書、承認・移送届被保険者または被扶養者の方がより高度な治療が必要となる為に転院することになったときにご利用ください。
• 記入例

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。

• 健康保険限度額適用認定申請書被保険者または被扶養者の方が医療機関での負担金額を自己負担限度額までに抑えるための認定証が必要な時にご利用ください。
• 記入例
• 限度額適用認定証に係る解説
• 医療機関窓口での限度額以上の一時支払いの手続きが不要になります。

• 健康保険限度額適用認定証滅失届被保険者または被扶養者の方が限度額適用認定証をなくしてしまったときにご利用ください。

• 健康保険標準負担額減額申請書被保険者の方が非課税のときに限度額適用認定申請書と一緒にご利用ください。

• 健康保険標準負担額減額滅失届被保険者または被扶養者の方が限度額適用認定証・標準負担額適用認定証をなくしてしまったときにご利用ください。

• 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書被保険者または被扶養者の方が特定疾病療養受療証が必要なときにご利用ください。

• 健康保険特定疾病療養受療証滅失届被保険者または被扶養者の方が特定疾病療養受療証をなくしてしまったときにご利用ください。

• 給付金振込口座指定書 被保険者が給付金振込口座を指定もしくは変更したいときにご利用ください。

• 同意書被保険者または被扶養者の方が当健保組合による他保険者への保険給付記録等の照会に同意する場合にご利用ください。

• 厚生年金該当届 被保険者で傷病手当金を申請する方（支給を受けていた方）が障害年金もしくは老齢年金を受給し始めた（年金額が変わった）ときにご利用ください。

• 第三者の行為による傷病届　交通事故
• 記入例
• 第三者の行為による傷病届　交通事故以外
• 記入例

• 高額介護合算療養費支給申請書

• 「医療費のお知らせ」交付申請書被保険者の方が医療費の明細情報を紙で必要なときにご利用ください。
• 記入例

• 保険給付金支給決定通知書 再発行申請書被保険者の方が給付金支給決定通知書の再発行が必要なときにご利用ください。

• 基本健診補助金交付申請書（事業所用）事務担当者の方が定期健康診断の補助金申請を行うときにご利用ください。
• 生活習慣病健診補助金交付申請書（事業所用）事務担当者の方が生活習慣病健診の補助金申請を行うときにご利用ください。
• 基本健診 / 生活習慣病健診補助金内訳書（事業所用）事務担当者の方が定期健康診断・生活習慣病健診の補助金申請を行うときに添付が必要です。
• 各種補助金領収書貼付用紙事務担当者の方が定期健康診断・生活習慣病健診の補助金申請を行うときに添付が必要です。

• 各種健診予約申込内容確認書被保険者・被扶養者の方が契約健診機関で人間ドック・婦人健診・脳ドック・肺がん健診を受ける場合にご利用ください。

• 会場別巡回婦人健診申込書被扶養者の方が東振協の会場別巡回婦人健診を申し込む場合にご利用ください。

• 家族健診申込書被扶養者の方が家族健診を受ける場合にご利用ください。
• 家族健診申込書被扶養者の方が家族健診を受ける場合にご利用ください。

• 家族健診日程変更届被扶養者の方が家族健診の日程を変更された場合にご利用ください。
• 家族健診日程変更届被扶養者の方が家族健診の日程を変更された場合にご利用ください。

• 家族健診取消届被扶養者の方が家族健診の受診を取り消された場合にご利用ください。
• 家族健診取消届被扶養者の方が家族健診の受診を取り消された場合にご利用ください。

• 補助金交付申請書・領収書貼付用紙（個人用）被保険者・被扶養者の方が契約外の健診機関で受診し、補助金申請を行うときにご利用ください。
• 補助金交付申請書（記入例）

• インフルエンザ予防接種補助金交付申請書（事業所用）事務担当者の方がインフルエンザ予防接種の補助金申請を行うときにご利用ください。
  領収書（インフルエンザ予防接種料）事務担当者の方がインフルエンザ予防接種の補助金申請を行うときに添付が必要です。
  領収書（インフルエンザ予防接種料）事務担当者の方がインフルエンザ予防接種の補助金申請を行うときに添付が必要です。

• 領収書（新型コロナウイルス予防接種料）
  領収書（新型コロナウイルス予防接種料）

  ※申請方法はマイヘルスウェブによる申請のみとなります。

• 直営保養所利用申込書利用対象者の方が直営保養所の利用申込をされるときにご利用ください。
• 記入例直営保養所利用申込書の記入例です。

• 直接契約保養所申込書・直接契約保養所利用者名簿被保険者・被扶養者の方が直接契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• 記入例直接契約保養所申込書・直接契約保養所利用者名簿の記入例です。

【代理店契約施設利用申込書】
• １．ＪＴＢ　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• ２．近畿日本ツーリスト　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• ３．Ｈ．Ｉ．Ｓ．　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• ４．日本旅行　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• ５．オリオンツアー　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• ６．さくら綜合レジャー　利用申込書被保険者・被扶養者の方が代理店契約保養所の補助申込をされるときにご利用ください。
• 各社共通記入例代理店契約施設利用申込書の記入例です。

• 大宮運動場利用申込書兼回答書被保険者・被扶養者の方が大宮運動場の利用申込をされるときにご利用ください。

• きぬがわ共同利用保養施設利用申込書【予約成立前】被保険者・被扶養者の方がきぬがわの利用申込（仮申込）をされるときにご利用ください。
• 記入例
• きぬがわ共同利用保養施設利用申込書【予約成立後】仮申込後に予約可と連絡を受けた被保険者・被扶養者の方がきぬがわの利用申込（本申込）をされるときにご利用ください。
• 記入例

• 健康保険委員推薦状事務担当者の方が健康保険委員・健康管理委員の初回届出を行うときにご利用ください。

• 健康保険委員変更届事務担当者の方が健康保険委員・健康管理委員の変更届出を行うときにご利用ください。

• 広報誌再開・停止届被保険者または事務担当者の方が、各被保険者宛の広報誌「KENPOだより」送付を停止、再開したいときにご利用ください。
• 広報誌再開・停止届被保険者または事務担当者の方が、各被保険者宛の広報誌「KENPOだより」送付を停止、再開したいときにご利用ください。

• ※広報誌の送付について

• 広報誌 事業所一括送付依頼書事務担当者の方が、広報誌「KENPOだより」を各被保険者宛への個別送付ではなく、事業所へ一括送付したいときにご利用ください。
• 広報誌 事業所一括送付依頼書事務担当者の方が、広報誌「KENPOだより」を各被保険者宛への個別送付ではなく、事業所へ一括送付したいときにご利用ください。

• 広報誌 事業所一括停止依頼書事務担当者の方が、被保険者全員分の広報誌「KENPOだより」を一括して送付停止にしたいときにご利用ください。
• 広報誌 事業所一括停止依頼書事務担当者の方が、被保険者全員分の広報誌「KENPOだより」を一括して送付停止にしたいときにご利用ください。

• 広報誌 個別送付依頼書事務担当者の方が、広報誌「KENPOだより」を事業所へ一括送付ではなく、各被保険者宛の送付にしたいときにご利用ください。
• 広報誌 個別送付依頼書事務担当者の方が、広報誌「KENPOだより」を事業所へ一括送付ではなく、各被保険者宛の送付にしたいときにご利用ください。